Za ragby se vypraví do Irska či Anglie, za lyžováním zase do Itálie. Ostatně tam byl nedávno i na kongresu, protože i přes svou expertizu se nadále vzdělává. Do Apolináře za ním jezdí ženy z celé republiky a nezřídka i ze zahraničí. Lékař Michal Mára je jedním z největších expertů na myomy, endometriózu a další gynekologické komplikace.
Na krku se mu na bílém plášti houpe trojbarevná visačka s nápisem Ireland. Mimo ragby se věnuje i sjezdovému lyžování a volejbalu. V zájmech podporuje i své děti: s dcerou „si občas pinkne“ a z internetového rádia zní píseň jeho syna.
Mimo pestré aktivity a otcovskou roli je Michal Mára také špičkovým lékařem specializujícím se na gynekologii a reprodukční chirurgii v nemocnici U Apolináře.
Sám ale říká: „Není to one man show, náš tým je poměrně široký. Medicína mě bavila vždycky a mám štěstí, že můžu dělat převážně její optimistickou část.“ V rozhovoru lékař z letošního výběru Forbesu nejlepších lékařů Česka upozorňuje na takzvané myomy, o nichž se moc nemluví, ale které se týkají až 75 procent žen.
Vysvětluje, proč je někdy věk silnější než diagnóza, a zamýšlí se nad tím, proč se některé mýty o ženském těle stále drží. Popisuje také to, co všechno dnes dokáže miniinvazivní medicína zachránit.
Každý čtvrtý pár má problém s plodností. Co ze své praxe vidíte jako faktory zhoršující plodnost?
Nejpodstatnější faktory vyplývají z toho, jak naše společnost dneska žije. Dnes není úplně trendy spolu chodit, zakládat rodinu, mít děti. Nechci být nekorektní nebo přísný, já to chápu. Bohužel je to ale daň i za ženskou emancipaci. Slýchám zprávy, jak jsou mladí lidé izolovaní ve svém online světě, a je to velký rozdíl oproti tomu, jak žila naše generace.
Bude za tím nějaké mírně řečeno „stařecké vzdychání“ a nechci, aby to tak vyznělo. My se radujeme, když k nám přijde žena, byť s diagnózou, ale je ve slušném věku a má reprodukční naději. To je pro prognózu podstatnější než diagnóza samotná.
Co pro vás je ten slušný věk?
Řeknu to lapidárně: čím nižší, tím lepší. Ale dejme tomu, že pod 35 let věku je fajn. Většině našich pacientek je nad 35 let, nemálo jich je i po čtyřicítce. Tam už si samozřejmě říkáme, jak dalece máme šanci jim pomoci i přes možnosti asistované reprodukce.
Foto Jan Berounský
S čím pacientky přicházejí k vám? Na jaké spektrum zákroků nebo výkonů se specializujete?
Nejvíc dominují děložní myomy – nezhoubné nádory, které vyrůstají z děložní stěny, a endometrióza, onemocnění, při němž se tkáň podobná děložní sliznici usazuje mimo děložní dutinu.
A objevuje se i přechod mezi těmito diagnózami, takzvaná děložní adenomyóza. To je endometrióza lokalizovaná v děloze, tedy tam, kde jsou většinou myomy.
V listopadu jsem byl na velké konferenci o reprodukční medicíně v Římě a jednu z velkých přednášek měl slavný italský reprodukční profesor, který říkal, že každá endometrióza začíná už v děloze, a to je právě adenomyóza.
Tyhle tři diagnózy jsou nejčastější. A další pak jsou už specifičtější věci pro reprodukční chirurgii.
Povíte mi o reprodukční chirurgii více?
Když například v reprodukčních centrech přijdou na jasně viditelné diagnózy u žen, někdy to právě není tak, že by se musely odoperovat před plánovaným otěhotněním.
Někdy jsou obtíže, ať už z krvácení, nebo z bolesti, natolik dominantní, že to jinak nejde. Někdy je nám na první pohled jasné, že třeba bez odstranění určitého typu myomů by žena neotěhotněla.
Zvažuje se, jestli pár dostane „zelenou“ pro asistovanou nebo neasistovanou reprodukci, nebo jestli předřadit operaci.
Foto Jan Berounský
Kdy se operace předřazuje?
Někdy i z rozpaků nebo z prevence, aby myomy nezaškodily těhotenství později. Odstraníme myomy preventivně a pak je souhrou náhod či štěstěny, že žena otěhotní. Jsme za hrdiny, kteří odstranili myom, a díky tomu ženy otěhotněly.
Vždycky to nemusí tak být, ale ve zkratce jim zachováme nebo zvýšíme šanci na plodnost.
Jak jste se k myomům dostal?
K myomům jsem se dostal náhodou přes jednu z mých příbuzných. Potratila dvojčata a nikdo jí neuměl poradit, co s myomy dělat. Jestli zkoušet znovu otěhotnět, nebo operovat, nebo myomy embolizovat – to je radiologická metoda.
Já se ptal pěti různých kapacit tady u nás a každý mi řekl něco jiného. V tu chvíli jsem si uvědomil, že je to téma, které by stálo za to někam posunout. Šel jsem do toho a vyšlo mi to.
Jak se vám povedlo být taková kapacita v oboru?
Jsem odborníkem na úzkou oblast z našeho oboru a jsem i rád, že to není jenom o mně. Není to one man show, náš tým je poměrně široký. Medicína mě bavila vždycky a mám štěstí, že můžu dělat převážně její optimistickou část.
Moje dcera teď nastoupila na medicínu a řekla mi, že mé operace jsou moc krvavé a že bude internistka jako její maminka.
Do značné míry je ale operativa jednodušší v tom smyslu, že si stoupnete k operaci, máte za den tři čtyři operace za sebou. Je to fyzicky náročné, při operacích stojíte.
Psychicky je to mnohdy lepší než mít vizi, že uvidíte 35 pacientů a s patnácti z nich povedete složité debaty. Mix je ideální, ale kdybych měl každý den jen ambulanci s obrovským množstvím pacientů, zbláznil bych se.
Kdo má myomy?
Myom je hrozně častá diagnóza. Teď jsem četl data, že u bělošek má až 75 procent žen nějaký myom do padesáti let věku. U černošek až o deset procent víc. To vůbec neznamená, že jsou myomy klinicky zásadní u všech, ale je to takhle časté.
A zmíněnou endometriózu?
Štíhlá, mladá, zatím bezdětná intelektuálka je typická pacientka pro endometriózu. Zmiňuje se otázka, jestli je to příčina, nebo důsledek. Jestli je tam i psychická složka. Týká se velmi často neurastenických žen, které jsou křehčí. Ale je to náš dojem, který nemáme podložený seriózním výzkumem.
Život s endometriózou je složitý a těžký, žena má bolesti, ovlivněné partnerství, práci, řadu různých aktivit a tak dále.
Čím to, že má až 75 procent žen myomy?
Víme, že za nimi nejčastěji stojí genové mutace. Pro klinickou praxi ale zatím z takzvaného bazálního výzkumu nevzešlo žádné řešení.
Myslím si, že vyšší sklon k mutacím, k chybám, kdy buňka přirozeně neodumře a naopak se začne expandovat a tvořit tím tento nezhoubný nádor, jde ruku v ruce s množstvím menstruačních cyklů, které žena prodělá. Tedy přibližně od čtrnácti do padesáti let.
Dřív ženy s nadsázkou „těhotněly“ od čtrnácti let, pak byly pořád těhotné nebo kojily, čili skoro nemenstruovaly, a pak brzy umíraly.
A jak to souvisí s myomy?
Když se ženě podaří s myomem těhotenství donosit a porodit, děloha se enormně stáhne a „zaškrtí“ většinu svých cév. Myomy jsou zřejmě velmi citlivé na přechodné odkrvení, výrazně se stáhnou a zmenší. V dalším těhotenství nemají tendenci vyrůst a nedělají obtíže.
Je to šance ženy si myomy „samovyléčit“. Podle mě děloha v dřívějších dobách často takhle fungovala a vypořádala se s menšími myomy sama. Dneska to není tak běžné.
Z těch 75 procent žen, u nichž se myomy objeví, kolik z toho bude symptomatických?
Řekněme polovina. A v té polovině se bude řešit léčebně také třeba jen polovina. Zbytek budete jenom sledovat.
Rozhodnutí operovat se odvíjí od velikosti, nebo od umístění?
Od velikosti i umístění. Čím hlouběji je, tím víc příznaků. Zvažujeme i onkologický aspekt, aby to nebylo něco horšího než myom. A čím větší je, nebo když je jich deset až patnáct, tím menší máte přehled.
Je třeba už nějaká velikost, kdy si řeknete „tady operovat“, nebo „tady to nechat“?
Není to tak úplně. Uložení je důležitější než velikost. Chirurg má někdy velké oči a laparoskopický obraz zkresluje, je zvětšený, chce to zkušenost. Objektivizovatelný parametr je hmotnost.
Třícentimetrový myom váží třeba dvacet gramů, šesticentimetrový sto gramů a deset centimetrů už může vážit třeba kilogram. Roste to exponenciálně, protože je to objem.
Děloha se s tím objemem musí vypořádat, je to rušivý prvek ve svalovině nehledě na uložení. Objemný myom většinou řešíme kvůli těhotenské prevenci a onkologické bezpečnosti.
Sedm až osm centimetrů může být hranice velikosti, ale někdy chcete operovat i půlcentimetrový myom, pokud je v děložní dutině, v prostoru, kde má dojít k uhnízdění zárodku neboli embrya.
Po takové operaci ale zůstávají na děloze jizvy. Nemůže se stát, že operace udělá v tomto terénu víc škody než užitku?
Takhle se vždycky snažíme přemýšlet i my, aby byl benefit z operace větší než riziko nebo nepohodlí. Operujeme hlavně symptomatické ženy, nebo ty, kde je prostě jasné, že benefit operace pro plánované těhotenství je vyšší než její rizika.
Obecně se snažíme s operacemi myomů, vzhledem k úpornosti recidiv, šetřit a třeba počkat na tu dobu, kdy už žena, respektive pár, reálně plánuje těhotenství.
A k těm jizvám?
Neznamená to, že když se vám třeba dělají širší jizvy na kůži, tak že se budete více jizvit i v dutině břišní. Většina operačních srůstů z naší zkušenosti pacientky nebolí.
To je mimo jiné jeden z důvodů, proč se snažíme operovat neinvazivně, protože laparoskopická operativa, případně robotická – tím, jak je jemnější a přesnější – zanechává méně srůstů než klasické operace otevřené.
Obecně je takové desatero operačního postupu: být k tkáním pacientek šetrný, zanechat méně krve v dutině břišní, pečlivě stavět krvácení. Krev je „lepidlem“ pro spojování orgánů k sobě, neboli srůstání.
Čím to je, že myomy tak rostou v těhotenství?
Větším prokrvením a působením vaječníkových, později placentárních hormonů. Roste celá děloha a s ní roste i myom.
Může myom ohrozit těhotenství?
Potraty v prvním trimestru bývají obvykle způsobeny horší kvalitou embrya neboli přírodní selekcí. Myomy mohou ublížit spíše v pozdější graviditě.
Jsou případy, kdy může dojít k potratu nebo předčasnému porodu. Dnes by nám toho z myomů nemělo mnoho „utéct“ do těhotenství. Diagnostika, síť gynekologů a povědomí o prevenci jsou lepší.
Dá se tomu předcházet?
Obezita patří mezi rizikové faktory, protože v periferním tuku se tvoří víc estrogenu. A taky u obézních žen může diagnostika ultrazvukem trochu pokulhávat. Radí se na váze nepřibírat nebo zhubnout.
Někteří lidé si myslí, že zdravý životní styl vše vyřeší. Jistě, je to skvělé pro jiné problémy, ale myomům to obvykle bohužel příliš nepomůže.
Jak dlouho v průměru trvá operace?
Hysteroskopická resekce myomu obvykle dvacet minut, laparoskopické odstranění jednoho myomu asi tři čtvrtě hodiny. Ale když jich je patnáct nebo třicet, tak to trvá dvě i tři hodiny.
Kvůli návratnosti myomů, recidiv, onkologických rizik, a u žen, které už neplánují těhotenství, se v některých případech i na našem pracovišti doporučuje hysterektomie, tedy odstranění dělohy. I tuto operaci provádíme v drtivé většině případů laparoskopicky, případně roboticky, tedy miniinvazivně, a tyto operace obvykle trvají jednu až dvě hodiny.
Foto Jan Berounský
Jak se rodí po tomto odstranění?
Záleží na porodnících a na samotné ženě. U řady žen se preferuje císařský řez. Speciálně, pokud se přidají další faktory jako prvorodička ve věku nad 35 let a velký plod. Děloha je ve větším zápřahu a jde o to, aby nepraskla. Může prasknout i před porodem, ale nejspíš při kontrakcích, když vytlačuje objemné dítě.
Endometrióza se vyznačuje srůsty a v horších případech neplodností…
Pokud chceme operovat radikálně, aby se odstranila kompletně, nevyhneme se tomu, že orgány v pánvi „svléknete“ z hladkých povrchů, z pobřišnice, což je vlastně výstelka celé břišní dutiny včetně malé pánve. A bohužel rána do této hladké pobřišnice bývá často živnou půdou pro srůsty neboli adheze.
Dá se říct, z jakého procenta mohou operace pomoci plodnosti?
To bychom museli jít diagnózu po diagnóze, to se asi globálně říct nedá. U nás existuje docela dobré síto terénních gynekologů. Ve světě budou daleko větší excesy v tom, co všechno se dá gynekologicky „prošvihnout“. Nejen v onkologické prevenci, ale i v reprodukční prevenci: velké cysty, velké myomy, velká endometrióza.
Ve světě je gynekologie horší než u nás?
Myslím, že na Západě paradoxně, byť asi globálně medicína není horší, zrovna v gynekologii budou větší prodlevy. Mám pacientku z Nového Zélandu. Ona a jí podobné pacientky říkají, že tam by se péče nedočkaly, a když, kolik peněz by to stálo.
Jak se rozhodnout, zda operovat, nebo neoperovat?
Ideální by byl jednoznačný návod, koho operovat, koho neoperovat. To docela dobře funguje v onkogynekologii, ale v reproduktivní gynekologii plně jednoznačné instrukce nenajdete. Je to logické, protože někdy vám i jednoznačná data chybí.
Postupujete ze zkušenosti, selským rozumem a podle dat. Ale ta můžou být zkreslená nebo omezená. A podle toho se snažíte vymyslet to nejlepší. U myomů, které jsou z terénu doporučeny do nemocnice k posouzení, přibližně ze dvou třetin doporučíme operaci a třetině ne.
Co rozhoduje?
Velikost a uložení nálezu, minulost a obtíže pacientky, které se dají „svést“ na tu diagnózu. Jinak budeme nahlížet na ženu, která se ještě nikdy o těhotenství nesnažila, a my nevíme, jestli to půjde, nebo nepůjde. Jinak se budeme dívat na ženu, která už se snaží, nedaří se jí otěhotnět nebo graviditu donosit a nemáme pro to jiné vysvětlení než toto.
Co ještě se týká reprodukční chirurgie?
Častým tématem dneška – tím, jak přibývá císařských řezů – je takzvaná isthmokéla neboli niche, což je takový klínovitý defekt jizvy po císařském řezu ve svalovině děložní. Většina laiků si představuje, že to je spojené s řezem v podbřišku, ale problém bývá lokalizovaný podstatně níže.
Je to oblast přední děložní stěny, která je výrazně níže, než je jizva na břiše. Tím, jak se děloha v šestinedělí zmenší, stáhne se do pánve. A když se na ultrazvuku tento defekt zobrazí, zvažuje se, jestli tenhle problém před dalším plánovaným těhotenstvím řešit, nebo neřešit. Ve hře je hrozba, že děloha v těhotenství praskne.
Jak se to řeší?
Laparoskopickou nebo robotickou operací, takzvanou remodelací, tedy resekcí jizvy a rekonstrukcí přední děložní stěny. Ve spektru pacientek, co nám pošlou obvodní gynekologové nebo reprodukční centra, z deseti operujeme jednu nebo dvě s nejzávažnějšími nálezy a symptomy.
Jaké jsou další diagnózy, kterým se věnujete?
Speciální diagnóza, na které se na klinice hodně věnujeme, je takzvaný Ashermanův syndrom. To je komplikace děložní dutiny po těhotenství. Když ženě zůstane po porodu placenta, nebo zbytky těhotenské tkáně, je snaha evakuovat tento obsah z dutiny děložní ven.
Kvůli této revizi, aniž by ji lékař udělal špatně nebo příliš radikálně, se v určitém procentu stane, že se děložní dutina zajizví.
Jedná se tedy o nitroděložní srůsty. V zajizvené děložní dutině samozřejmě těhotenství není možné. Snažíme se děložní dutinu „remodelovat“, neboli znovuvytvořit prostor, v níž opět může růst děložní sliznice, nutná k otěhotnění.
Kolik takových operací uděláte ročně?
Žen s Ashermanovým syndromem operujeme přibližně dvacet ročně. Operací myomů nebo endometriózy uděláme stovky za rok.
Dá se odhadnout, na kolik přibližně jedna operace přijde?
Nejsem úplně specialista na lékařskou ekonomii, to je moje slabá stránka. Někdy to vyčíslujeme třeba pro pacientky ze zahraničí, například ze Slovenska. Pro ně může být těžké najít tak specializované pracoviště, jako je naše. Většinou jim to pojišťovny proplatí do výše toho, kolik by operace stála na Slovensku.
Třeba hysteroskopická operace stojí okolo deseti až patnácti tisíc korun za celou operaci s jednodenní hospitalizací. Laparoskopické odstranění myomů okolo padesáti tisíc korun. Endometrióza bude do sto tisíc korun.
Teď jsem měl pacientku z Nového Zélandu, tam jí nabídli buď otevřené odstranění myomů, nebo robotické odstranění dělohy. Říkala, že robotem by to vyšlo asi desetkrát víc než u nás.
Nedávno jsem byl v Londýně sledovat robotické operace a operatér říkal, že když přijede nepojištěná Američanka, zaplatí za operaci přes milion korun. To jsou sumy desetkrát vyšší než u nás.
Co je podle vás nejzásadnější posun v gynekologické chirurgii?
Posledních deset let už to nejsou mílové kroky. Zmínil bych ale nástup robotické chirurgie. Částečně se podílíme i na onkologické operativě pracoviště, protože máme zkušenost s některými endoskopickými operacemi pro onkologické diagnózy.
Naše pracoviště pod vedením profesora Cibuly udělalo velký průlom zhruba patnáct let zpátky, kdy byl největší boom onkologické otevřené operativy.
Dokážeme lépe vybírat pacientky, lépe indikovat. U endometriózy se udělal posun za posledních deset let, operace je více šitá „na míru“ dané pacientce.
Foto Jan Berounský
Věděl jste vždycky, že chcete být chirurg a operatér?
Ne, považoval jsem se spíš za ne úplně šikovného. Já se viděl spíš jako internista než jako chirurg. Chirurgové jsou takoví ti drsňáci a já jsem si tak úplně nepřipadal.
A pak, jak to v životě bývá, zaúřadovala náhoda. Jeden kamarád z kroužku na medicíně mě zavedl sem k Apolináři na porodnický kroužek. Byl to jediný kroužek, a platí to do značné míry doteď, kde se medikům dovoluje praktický kontakt s pacientkami i asistování u porodů či operací.
Porodnice se mi líbila a měl jsem možnost zde zůstat. A přes porodnictví jsem se dostal ke gynekologii a reprodukční chirurgii.
Děláte ještě porodnictví?
Ano, značně mě to „vyvažuje“, protože porodnictví je optimistická medicína. Je to zpětná vazba pro nás. Naše gynekologické operační či jiné léčení je optimálně zakončeno vaginálním porodem nebo císařským řezem, je dobré to mít na jednom pracovišti a vidět to.
S jakým nejčastějším mýtem se setkáváte?
Že myomy nejdou „hezky“ nebo bezpečně odoperovat. Že děložní jizva po operaci je riziková, že operace je rizikovější než přínosná. Paradox je, že nejvíc jsou někdy strašeny ženy gynekology, kteří operace nejenže neprováděli, ale ani je nikdy neviděli.
Když se podíváte na velká města – Brno, Plzeň, Hradec – tam tahle operativa není zdaleka tak běžná jako u nás. U endometriózy je pár center v republice, která to dělají na požadované úrovni.
Je to dobře?
Centralizace přináší zkušenost a bezpečí. Dojíždění je nepohodlné, ale často jde o diagnózy, které se operací vyřeší.
Co vás motivuje?
Naštěstí převažují úspěchy nad neúspěchy a to člověka nabíjí. Když pacientka po pěti letech napíše, že díky tomu, že jsem jí zachránili dělohu, má dítě, udělá vám to radost. Chirurgie je i výzva, chcete si něco dokázat, že něco zvládnete, a na výzvy se těšíte. Ale vždycky musí jít především o pacienta, ne o nás a naše ego.
Co vás naučilo pracovitosti?
Ta byla, když jsme v devadesátkách začínali, normální. To se nosilo, být pořád v práci a člověk byl za hrdinu, když hodně pracoval. Obzvláště v medicíně, měli jsme v jistém slova smyslu vojenský styl a úzus, že mladí musejí všechno vydržet. Tím, že mě to bavilo, tak mi to i hodně dávalo.
Kdo vás v práci ovlivnil?
Vděčím za mnohé svému předchůdci, profesoru Kuželovi. Měl odvahu a naturel pustit nás k práci už v mladém věku. Člověk nepřešlapoval na místě, ale měl šanci se rozvíjet. Naše pracoviště má výhodu, že má tři ryze endoskopické operační sály vedle sebe, což je unikum v České republice. Díky tomu zvládneme hodně operací.
Někdy se koukám na obrazovku a vidím u svých mladších kolegů „své“ pohyby a to je fajn. Pro myomy jsme „vyšlapávali cestičku“, jsme průkopníci toho, že taková operativa je možná.
