Naštěstí nejsme v situaci jako Řecko, jižní Itálie nebo Rumunsko, kde už se vyskytují bakterie, které nejsou citlivé na žádná antibiotika, říká Aleš Chrdle, primář infekčního oddělení Nemocnice České Budějovice a člen letošního Forbes výběru Nejlepší lékaři Česka.
I když coby Jihočech nikdy nepřemýšlel o práci jinde a po studiích zamířil do českobudějovické nemocnice, nakonec to byly necelé tři roky, které strávil v nemocnicích v Manchesteru a Liverpoolu, jež zásadně formovaly jeho náhled na medicínu.
Aleš Chrdle se primářem stal jen krátce před tím, než svět zasáhla největší novodobá pandemie. Dnes vede infekční oddělení v regionu s nejvyšším výskytem klíšťové encefalitidy.
„Nad mikroby nikdy nemůžeme vyhrát, ale můžeme s nimi žít ve smíru,“ je přesvědčený.
Ještě celkem nedávno jsme slýchali, že infekční nemoci budou díky antibiotikům, očkování a dalším opatřením jednou provždy vyřešené. Jak jsme od toho daleko?
Opak je pravda. S každým pokrokem v různých oblastech medicíny překračujeme stávající hranice možného, ale současně objevujeme nové hranice. A na těch hranicích jsou často naši pradávní souputníci, mikrobi. Ani oni se nenechali zahanbit a přicházejí s různými způsoby, jak ty naše úspěchy přetočit na svou stranu.
Infekční nemoci vždy postihovaly především ty nejslabší. V naší části světa to už dávno nejsou podvyživené neočkované děti, ale lidé s chronickými nemocemi, kteří díky medicíně mohou žít a fungovat, ale jsou oslabení a zranitelní vůči infekcím.
Co vás na infektologii i po letech baví?
Fascinuje mě poznávání stále nových hranic dosažitelného, jež vidím v medicíně za posledních 30 let. Hranice se pořád posouvají a já mám tu výsadu, že jsem u toho. Nemoci přenášené klíšťaty, stejně jako můj další odborný a výzkumný zájem, tedy obtížně léčitelné infekce, jsou ve středu našeho infektologického vesmíru.
A tenhle obor jste si vybral hned na medicíně?
To vůbec ne. Byla to vlastně z velké části náhoda, líbila se mi rozmanitost infektologie, to ano, ale primární pro mě bylo pracovat ve „své rodné“ budějovické nemocnici a na infektologii měli volné místo.
Na pár let jste si vyzkoušel medicínu v Anglii. Co vám dala?
Anglie změnila můj náhled na medicínu. Zatímco střední Evropa jela v takovém až bismarckovském přístupu, kdy primář rozhodoval o každém drobném kroku v léčbě, tam jsem dostal mnohem víc odpovědnosti za svoje rozhodnutí a mnohem víc autonomie.
Můj nadřízený v Liverpoolu, profesor Nick Beeching, mi hned v začátcích, když jsem se pořád ptal na dovolení, jestli můžu udělat tohle nebo tamto, řekl: „Jsi doktor, máš nějakou praxi, tak to prostě rozhodni a nes za to odpovědnost. Když to nebude dobře, tak to rychle naprav. A nepokaz to moc. A pokud něco pokazíš, tak to hodně rychle zjisti. A když je to nad tvoje síly, hodně rychle zavolej pomoc.“
To byla škola autonomie spojené s odpovědností. A stejně tak mě Anglie naučila většímu respektu k autonomii pacientů a jejich rozhodnutím.
Obojí prosazuji tady na našem oddělení. Například jsem zakázal větu, že nějaký pacient není perspektivní. Razím heslo: „Dobrá medicína a lidskost“. Snažím se učit totéž lidi kolem sebe. Aby každé naše rozhodnutí a konání bylo poměřováno oběma faktory současně.
Foto: Jan Berounský
Jací pacienti teď nejčastěji potřebují léčbu u vás?
Infekční nemoci, to je vlastně doména těch, kdo jsou v zadní části pelotonu. Lidé starší, lidé oslabení. Například častou diagnózou, kterou v dnešní době vidíme a musíme řešit nejen na infekčním oddělení, je delirium v populaci seniorů.
Ne alkoholické delirium, těch je sice také část, i když menší, ale delirium u lidí, kteří mají nějaký mírný stupeň úbytku duševních sil nebo počínající demenci. Ve svém vlastním prostředí fungují víceméně bez problémů, neztrácejí se cestou na nákup, někteří třeba ještě jezdí autem. Ale potom přijde nějaká zátěž, metabolická či infekční, a mozek začne prokluzovat.
Častou diagnózou, kterou v dnešní době vidíme a musíme řešit nejen na infekčním oddělení, je delirium v populaci seniorů.
Je jedno, jestli sem takový člověk přijde se zápalem plic, se zápalem mozkových blan nebo s akutním průjmem. To infekční onemocnění takového pacienta natolik zatíží, že se začnou projevovat dysfunkce různých dalších orgánů, včetně mozkové činnosti. Ti lidé najednou nevědí, kde jsou, nevědí, co je za den, začnou mít bludy a živé sny, někdy až ve smyslu halucinací, a jsou dezorientovaní. V tom okamžiku nejsou schopní racionálně uvažovat, nejsou sami sebou. A tomu my říkáme delirium.
To znamená, že řešíte několik věcí zároveň?
V nemocnici dnes končí ti, jejichž diagnózy a stavy jsou komplikované. A moderní infektologie se nejčastěji zabývá nejen samotnou infekcí, ale většinou k tomu zároveň nějakou orgánovou dysfunkcí.
U člověka, kterého byste neposlala pěšky s nákupem do čtvrtého patra, musíte očekávat, že v době, kdy má horečku, průjmy nebo kašel, to vše více zatíží jeho oběh, dýchání i mozek.
Takže v tu chvíli využíváte rovněž znalosti z dalších oborů?
Infektologie je takový desetiboj medicíny a to mě na ní fascinuje a baví. V každé oblasti víme dost na to, abychom základ udělali dobře, ale nejsme specialisté.
Jsme opravdu jako desetibojař, který běží stovku o vteřinu pomaleji než Usain Bolt, ale stejně má zlatou medaili v desetiboji. Jsme zvyklí do toho všem kecat, protože o mikrobiologii víme víc než chirurg. A o interně víme víc než psychiatr.
Ale samozřejmě musíme vědět, kde jsou naše hranice a kdy potřebujeme opravdu specializovaný pohled kolegů z jiných oborů, protože už je to nad naše běžné síly.
Jak moc se spektrum lidí, kterým pomáháte, změnilo?
Můj předchůdce, primář Chmelík říkával, že každých pět až deset let se kompletně mění spektrum našich pacientů. A učíme se vlastně úplně novou medicínu.
Pacienty s různými infekčními nemocemi, kteří by před patnácti lety balancovali mezi životem a smrtí, dnes umíme nejen zaléčit, ale také je vrátit zpátky do slušného života. Před 30 lety by ti lidé téměř jistě zemřeli.
V roce 1995, když jsem začínal, významnou část našich pacientů tvořily děti. Děti s těžkou angínou, infekční mononukleózou, průjmovým onemocněním, viděli jsme hodně salmonelóz, a to postupně vymizelo nebo jsme se tyto stavy naučili léčit ambulantně. A od doby covidu už na našem oddělení léčíme děti spíše sporadicky, zejména pokud je nutná jejich izolace.
V minulosti jsme měli rovněž hodně zápalů mozkových blan, jež teď ustupují díky tomu, že tady v jižních Čechách jsou lidé mnohem více proočkovaní proti klíšťové encefalitidě než před 20 či 30 lety.
Foto: Jan Berounský
Ale Rakousko je na tom pořád lépe. Proč?
Co se týče výskytu nakažených klíšťat, mezi evropské hotspoty patří jižní Čechy, Pobaltí a Slovinsko. A máte pravdu, že mezi Slovinskem a jižními Čechami leží právě Rakousko, kde je sice v přírodě podobné množství nakažených klíšťat jako u nás, ale mnohem více lidí je očkovaných.
V Rakousku vyvinuli v roce 1978 jejich vlastní vakcínu a vzali to jako vlasteneckou akci s velmi dobře postavenou informační a edukační kampaní. V celém devítimilionovém Rakousku je každoročně hlášeno zhruba tolik nemocných klíšťovou encefalitidou jako zde v jižních Čechách s 650 tisíci obyvatel.
Kromě toho, že mají Alpy a tam klíšťata zatím ještě moc nejsou, tak v nížinách je rozdíl v proočkovanosti a v chování populace, protože Rakušané tolik nechodí na houby a borůvky. Ale o to víc bychom měli být očkovaní my tady.
Proti borelióze očkování nemáme. Existuje ještě nějaká jiná cesta, jak se proti klíšťatům chránit?
Jedním z úplně nových přístupů by mohlo být očkování přímo proti klíšťatům, nikoli proti konkrétní nemoci, kterých klíšťata přenášejí hned několik. Abychom v sobě měli nějaké specifické protilátky, jež by klíště odrazovaly natolik, že se sice přisaje ke kůži, ale hned se zase pustí a člověk by se nestihl nakazit. Výzkumy se teď zaměřují na nové mechanismy, které by umožnily vytvořit imunitu vůči těmto parazitům.
Jedním z úplně nových přístupů by mohlo být očkování přímo proti klíšťatům.
A objevují se „na infekčním“ také zcela nové diagnózy?
Nejsou to úplně nové diagnózy, spíše přicházejí ve větším množství pacienti, které jsme dřív viděli vzácně. Když jsme před 20 lety hospitalizovali několikrát do roka pacienta po transplantaci, tak jsme si to studovali, telefonovali do IKEM pomalu dvakrát denně. Dnes je pro nás běžné mít někoho po orgánové transplantaci, po transplantaci kostní dřeně nebo s nějakou běžící hematologickou či onkologickou léčbou, jehož imunitní stav je blízko nule.
Specialitou našeho oddělení je léčba infekcí kostí a kloubů, infikovaných totálních endoprotéz a infekce obratlů. Bakterie, které čas od času kolují v našem těle a za normální situace je imunitní systém velmi rychle uklidí, se u člověka na nějakém oslabeném místem, které je hůř prokrvené, hůř zásobené živinami, přilepí a začnou si vytvářet svoji vlastní kolonii. Takovým oslabeným místem mohou být například poškozené obratle nebo umělé materiály.
A co v tu chvíli můžete dělat?
Dobře zdiagnostikovat a rozhodnout, jak takové ložisko léčit. Léčba je vždy kombinací nějakého typu operace, podávání antibiotik a další podpůrné léčby včetně rehabilitace. V případě operace velmi těsně spolupracujeme s chirurgickými obory a společně usilujeme o plné vyléčení, byť třeba po několika operacích a týdnech či měsících antibiotické a další léčby.
A když to nejde operovat, což není neobvyklé, zbývají nám jen podpůrná léčba a antibiotika a hledáme stav, jemuž říkám klid zbraní. Už několik let takto léčím několik pacientů, kteří mají infekci v oblasti páteře nebo pánve, jež se nedá odoperovat, protože potřebný rozsah operace není technicky možný nebo by operaci nepřežili, a tak dostávají dlouhodobě antibiotika, aby to nevzplanulo.
Potíže s antibiotiky
Jakou roli vidíte pro antibiotika v moderní medicíně?
Antibiotika pořád zachraňují životy, to považuji za opravdu důležité, aby zaznělo. U bakteriální infekce mají jednoznačně svoji roli, svoje místo, jsou užitečná a je potřeba je dávat. Na druhé straně naprostá většina pacientů, kteří mají virové onemocnění, je nepotřebuje, tam antibiotika dělají víc škody než užitku.
A přicházejí na trh nová?
Většina antibiotik, jež používáme, pochází z 60. až 90. let minulého století. Od té doby bylo vymyšleno a zůstalo v klinické praxi pouze několik léků, které mají význam a užitečnost. Ono to vychází z toho, že vývoj před 60 či 70 lety vypadal jinak než dnes a léčiva se testovala způsobem, jenž by teď nejspíš neprošel.
Dnes je vývoj nových léků mnohem víc kontrolovaný, což znamená zároveň mnohem dražší. U antibiotik jsou ještě další důvody, proč do praxe přicházejí velmi pomalu, a tak je o to důležitější, abychom s těmi, která máme, uměli dobře zacházet a nepřišli o ně.
Už jste někdy cítil beznaděj, že nemáte pacientovi co předepsat?
Naštěstí nejsme v situaci, jako jsou třeba v Řecku, jižní Itálii nebo Rumunsku, kde už se skutečně vyskytují – hlavně u lidí dlouhodobě hospitalizovaných – bakterie, jež nejsou citlivé na žádná antibiotika.
Proč zrovna tam? Mají tam tak velkou rezistenci, protože jich v minulosti užívali nadmíru?
To myslím platí jen zčásti. Antibiotická politika je v jižní Evropě skutečně mnohem volnější, někde se dají antibiotika koupit i bez receptu, tak jako si tady jdete pro paralen. Z našeho pohledu bychom to nazvali plýtvání.
Zčásti může mít vliv rovněž podnebí, zejména vlhkost a teplota prostředí, protože nejmenší problémy s rezistencí na antibiotika mají například na severu ve Skandinávii. Tam je ale také nejpřísnější restrikce jejich používání. Česko je někde uprostřed, co se týče jak podnebí, tak i restrikce či nadužívání antibiotik.
Ale vrátím se ještě k tomu, jestli jsem byl někdy bezradný. Párkrát ano, nicméně šlo o situace, kdy měl pacient v těle nějaké zánětlivé ložisko a my jsme se k němu s antibiotiky neuměli dostat. Jinak jsme vždycky něco našli. Vím však o pracovištích v Evropě, kde už se s tím setkávají a může to být otázka času i u nás, pokud se o antibiotika nebudeme hezky starat a nebudeme si to hlídat.
Jak přesně?
Dát je tam, kde jsou nutná. A hlavně nedávat tam, kde nutná nejsou. Věta „dáme antibiotika pro jistotu“, to je zločin proti přírodě a ona nám to vrátí. Nad mikroby nikdy nemůžeme vyhrát, ale můžeme s nimi žít ve smíru.
Naše tělo je tvořeno určitým množstvím buněk. Ale na kůži, ve střevě a v dalších tělesných dutinách máme deset- až patnáctkrát víc bakterií, než kolik máme svých vlastních lidských buněk. Naprostá většina těchto bakterií jsou buď neutrální, nebo užitečné. Jsou bakterie, které nám vždycky škodí, ale těch je strašně málo. A pak jsou ty, které škodí, když se dostanou v nesprávnou dobu na nesprávné místo a naruší tuhle naši křehkou rovnováhu. Pak je to průšvih.
Když použijeme metaforu, tak co se týče rezistence, už máme vodu po kotníky?
Výš. Někde mezi koleny a pasem. Když si představíte, že jste třeba na pláži a brodíte se vodou, tak to zatím ještě jde, nicméně už musíme obrazně řečeno „hodně zvedat nohy“ a vynakládat poměrně velké úsilí.
A to je budoucnost infektologie?
Ano. Racionální zacházení s antibiotiky je zásadní téma. A občas nějaká ta epidemie, abych nezapomněl. Plus léčba oslabených. Některé věci neumíme vyléčit, ale dokážeme lidem vrátit i při chronické a nevyléčitelné nemoci dobrou kvalitu života, ovšem s oslabenou imunitou. Takže musejí počítat s tím, že občas na ně něco skočí, co by za jiných okolností neskočilo. Jenže v minulosti – bez současných pokroků medicíny – by se toho vůbec nedožili.
